Uma pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e pelo núcleo de direito, tecnologia e jurimetria da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) mostrou que a aprovação da Lei 14.454/2022 não resultou em um aumento da judicialização da saúde suplementar no estado de São Paulo.

Conhecida como a Lei do Rol da ANS, a Lei 14.454  alterou a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), determinando a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos ainda não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma foi publicada em setembro de 2022 e devolveu ao rol da ANS o caráter exemplificativo, estabelecendo a listagem como uma referência básica de cobertura para os planos de saúde.

O estudo do Idec avaliou os impactos da nova lei do rol na judicialização da saúde suplementar em seu primeiro ano de vigência. Foram analisados mais de 40 mil processos distribuídos em 1ª instância no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) entre janeiro de 2019 e agosto de 2023. Desse modo, foi possível realizar uma análise comparativa do volume de processos abertos contra negativas dos planos de saúde antes da implementação da lei, incluindo o período pré-pandemia, até os primeiros 11 meses de sua vigência.

Como resultado, os pesquisadores concluíram que as mudanças no rol de tratamentos e procedimentos da ANS não causaram impacto na judicialização contra os planos de saúde. “Apenas a partir dos dados produzidos, não é possível observar impactos significativos de mudanças regulatórias da ANS, do julgamento do STJ ou da Lei nº 14.454/2022 sobre o volume de judicialização contra a saúde suplementar”, concluiu o estudo.

Judicialização da saúde suplementar

O estudo do Idec em parceria com a PUC mostra que houve um aumento da judicialização contra a saúde suplementar ao longo do ano de 2019, com um pico maior nos primeiros meses de 2020, quando foi declarada a pandemia da Covid-19. E, durante o período pandêmico, houve uma grande variação no número de novos processos contra os planos de saúde, inclusive em patamares significativamente superiores aos do período imediatamente anterior.

A partir de abril de 2022, quando houve o fim da emergência nacional de saúde pública devido à pandemia, o número de processos voltou aos níveis observados no início de 2019. Os pesquisadores ressaltam que o arrefecimento na judicialização contra a saúde suplementar no Estado de São Paulo coincidiu com o período em que houve a promulgação da nova lei do rol da ANS. Já em 2023, o estudo indica que houve uma retomada do crescimento de abertura de processos contra os planos de saúde, porém sem superar os patamares pós-pandêmicos registrados no segundo semestre de 2022.

Como ressalta o professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, a pesquisa do Idec mostra que a preocupação acerca do possível aumento da judicialização da saúde suplementar em decorrência da nova lei do rol da ANS não se consumou. “A flexibilização do rol da ANS não significou aumento no número de processos. Ao contrário, é possível inclusive que as próprias operadoras estejam autorizando mais procedimentos que estão fora do rol, mas em acordo com a ciência, como prevê a lei”, pondera.

Nova lei do rol da ANS

A Lei 14.454 foi publicada em setembro de 2022, após ser aprovada pelo Congresso Nacional sob uma grande pressão da sociedade contra o julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que declarou o rol da ANS como taxativo em junho do mesmo ano. No entendimento do STJ, as operadoras de planos de saúde não seriam obrigadas a arcar com tratamentos não incluídos na listagem.

Já a nova lei devolveu ao rol da ANS o caráter exemplificativo, admitindo a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos. Para isto, a norma exige a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou a existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que, nestes casos, é importante que a recomendação médica seja acompanhada de um bom relatório médico. “Significa dizer que a prescrição deverá ser bem elaborada, inclusive com a indicação de estudos científicos que balizam a recomendação médica. Por isso, se você necessita de um tratamento que não está no rol da ANS, peça que seu médico faça um relatório completo”, recomenda.